大同生命

こちらは、クーリング・オフ受付専用サイトです。
お申込いただきましたご契約のクーリング・オフを希望される場合は、以下の項目をご入力のうえお申出ください。

お申出内容

以下の生命保険契約の申込を撤回します。

＊チェックボックスを押下してください。

ご契約申込日

契約者名

＊法人名は正式名称で、個人名はフルネームで入力ください。

被保険者名

＊被保険者様が複数名のお申出の場合は、該当する被保険者様全員の名前入力が必須です。
＊被保険者様が2名様以上の場合は、【追加】ボタンを押下し入力欄を追加ください。最大６０名まで追加可能です。
６１名以降は、当お申出データ送信後、新たな申出画面よりお申出ください。

契約者住所

郵便番号

郵便番号（ハイフンなし）をご入力ください。

住所（都道府県・市区町村・丁目）

住所（番地・建物名・号棟・部屋番号）

取扱支社

お申出日

メールアドレス

＊当お申出に関しご連絡させていただくための、メールアドレスをご入力ください。

＊メールのドメイン指定受信設定をされている場合は、「@daido-life.co.jp」を受信するよう設定ください。

メールアドレス（確認用）

【個人情報の取扱について】

お申出いただきました内容は、クーリング・オフに関して必要な範囲でのみ利用いたします。